2017年6月29日17时30分左右，位于盐都区服务业聚集区内的盐城亚邦物流中心有限公司二期工程8#仓库，在进行消防管道安装施工过程中发生一起高处坠落事故，事故共造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约180万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定和市政府领导指示，市政府委托市安监局会同市监察局、公安局、总工会、城乡建设局等部门和单位组成事故调查组对事故进行提级调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员，并聘请建筑行业技术专家参加事故调查。事故调查组通过勘查事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。
一、事故发生单位概况
工程建设单位：盐城亚邦物流中心有限公司（以下简称：亚邦物流公司）。该公司成立于2012年7月23日，位于盐城市盐渎路盐都服务业聚集区，法定代表人邓井洲，注册资本20000万元人民币。经营范围：普通货运，预包装食品兼散装食品、乳制品批发与零售，国内货运代理，仓储服务，物流信息咨询服务，停车场管理服务，城市重装配送管理服务，制造业物流托管服务，一类医疗器械、洗涤用品、化妆品、日用品、百货、水果销售，商品陈列展示服务，会务服务，自有房屋租赁。
消防工程施工劳务承包人：朱定成，男，41岁，滨海县东坎镇坎南社区居委会王庄组48号，身份证号码：320922197601280057。
二、工程项目基本情况
1．工程建设情况
2016年10月18日，亚邦物流公司与江苏金拓建设工程有限公司签订盐城亚邦物流中心二期工程（8#、9#、10#仓库）《施工承包合同》，该工程建筑面积约8000㎡，建筑结构为钢结构。2016年12月19日，该工程取得《建设工程消防设计备案凭证》（都公消设备字〔2016〕第0091号），2017年5月18日，取得《工程竣工验收证明书》。
因经营需要提高消防等级，亚邦物流公司决定对已建成的8#、9#、10#仓库加装消防喷淋系统。2017年5月30日，亚邦物流公司与朱定成个人签订《盐城亚邦物流8#、9#、10#楼消防喷淋工程施工合同》和《安全协议书》，双方约定，亚邦物流公司委托朱定成以包工(含人工、机械设备、辅材)
不包料的形式，负责8#、9#、10#楼消防喷淋安装工程施工，工期为2017年6月10日至2017年7月30日，共计50天。亚邦物流公司提供施工图纸，并负责技术交底和对施工现场质量检查工作。
2．消防喷淋系统施工情况。2017年6月7日，朱定成组织陈达成、谢海波和周立军等作业人员进场，使用自制的移动式操作平台进行消防管道高处安装作业，施工期间，朱定成又陆续找了几名施工人员，负责在地面切割、搬运和吊装消防管道，移动操作平台。
3．移动式操作平台情况。由于使用的移动式操作平台在事故中已损坏，经询问当事人，并比对在事故现场的另一台移动式操作平台，得知，发生事故的移动式操作平台由门式脚手架搭设而成，高约6米，宽约1.2米，长约3.6米，底座装有4个橡胶导向轮。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年6月29日13时40分左右，朱定成安排陈达成、谢海波、周立军三名安装作业人员和张佳佳、张春两名施工人员在亚邦物流公司8#仓库内进行消防管道安装施工，其中，朱定成在施工现场指挥，张佳佳、张春负责在地面搬运和吊装消防管道并移动操作平台，陈达成、谢海波和周立军负责将吊装上来的消防管材放置在仓库钢梁已焊接好的角钢吊架上。
17时10分左右，在8#仓库北侧3轴处，张佳佳和张春使用电动葫芦将一根消防管材（长2.7米，重约100公斤）吊装并放置在东西朝向的移动式操作平台上，经站在平台上的谢海波和周立军同意后，张佳佳和张春两人向北推移操作平台。推移过程中，谢海波、周立军坐在平台最上面，均佩戴安全帽，没有使用安全带。17点30分左右，操作平台在向北推移约6米处时，向北发生倾覆，操作平台上的周立军随即向东北方向跳下，双脚着地，谢海波则坠落到地面上，头部着地，操作平台倾倒并损坏。
（二）事故救援情况
事故发生后，朱定成拨打了120，随即用私家车将谢海波、周立军送往盐城市第三人民医院救治。谢海波因抢救无效，于2017年6月29日18时17分被宣告死亡，周立军受伤，住院治疗。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，盐都区公安分局新区派出所、盐渎街道参与协调，稳控死者家属情绪，协助开展善后处理工作。2017年6月30日，朱定成与死者亲属签订赔偿协议，善后处理工作结束。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员基本情况
事故造成1人死亡，1人受伤。
死者谢海波，男，高处作业人员，住址：江苏省滨海县通榆镇舀港村六组97号，身份证号：320922198002203353。
伤者周立军，男，高处作业人员，住址：江苏省射阳县洋马镇金钱路51号，身份证号：320924198706076877。特种作业操作证号：T320924198706076877。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失180万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1．操作平台设计安装不合理。根据《施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）6.2.1条规定，移动式操作平台的面积不应超过10㎡，高度不应超过5m，高宽比不应大于2:1，施工载荷不应大于1.5kN/㎡。发生事故的操作平台高宽比实际约为5:1，高度超过5m，无可靠的稳定性，外力作用时发生倾覆。
2．作业人员违章作业。根据《施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5条和6.2.4条规定，高处作业人员应根据实际的作业情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具；移动式操作平台在移动时操作平台上不得站人。事故发生时，在操作平台移动时上面有两名高处作业人员违规停留在平台上面。
（二）间接原因
1．非法组织实施消防工程项目。根据《建设工程消防监督管理规定》第八条规定，建设单位不得要求设计、施工、工程监理等有关单位和人员违反消防法规和国家工程建设消防技术标准，降低建设工程消防设计、施工质量，并承担下列消防设计、施工的质量责任：（三）选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位。亚邦物流公司违法将消防喷淋工程施工发包给无资质个人。
2．未按规定开展安全培训和技术交底。根据《安全生产法》第二十五条第一款和《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.3条规定，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训。发生事故中的高处作业人员未按规定开展安全培训和技术交底。
3．安全技术管理缺失。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.2条和6.1.1条规定，高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行；操作平台应通过设计计算，并应编制施工方案，架体构造和材质应满足国家现行相关标准的规定。发生事故的操作平台未按规定进行设计审批、检查、验收，未编制高处作业安全技术措施和专项施工方案。
（四）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、相关部门履职情况
根据2014年2月6日下发的盐都区委新区工委《关于新区有关机构设置和人员配备的通知》（都新工委〔2014〕2号）文件规定，城市综合管理办公室下设建设管理、城市管理、物业管理和房屋管理四个办公室，其中，新区建设管理办公室主要工作职责为：负责公建配套、基础设施建设、建筑市场管理、建筑安全等。2014年5月25日，盐都区委新区工委任命唐中为新区城市综合管理党支部副书记，负责新区建设管理办公室全面工作。除唐中外，建设管理办公室还有李贺明、徐秀国两名工作人员，上述人员均为聘用人员。李贺明负责在建工程项目的安全质量巡查，徐秀国负责工程资料的整理归档。2014年7月，因行政区划调整，盐都新区并入盐渎街道办事处，保留原新区办事机构和职能。经查，盐城亚邦物流中心二期工程（8#、9#、10#仓库）自2016年10月18日开工后，建设管理办公室派员分别于2016年12月和2017年3月、4月对该工程共进行三次检查，并形成记录。2017年5月，工程竣工验收结束。
亚邦物流公司仓库消防喷淋系统改造工程不在竣工验收范围内，未按基本程序向盐都区建设部门和盐渎街道办事处进行汇报，盐都区建设部门和盐渎街道办事处在日常巡查过程中未能及时发现和纠正违规建设行为。
七、事故责任认定及处理建议
1．谢海波，男，37岁，高处作业人员。安全意识淡薄，违章从事高处作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2．周立军，男，31岁，高处作业人员。安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，建议由射阳县洋马镇安监站对其进行批评教育。
3．张佳佳，男，28岁，临时劳务人员。安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，建议由滨海县东坎镇安监站对其进行批评教育。
4．张 春，男，23岁，临时劳务人员。安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，建议由城南新区黄海街道安监站对其进行批评教育。
5．朱定成，男，41岁，消防喷淋工程施工劳务承包人。安全生产法律意识淡薄，非法承揽消防安装工程，未按规定开展安全培训和技术交底，施工现场安全措施不落实，使用违规搭设的移动式操作平台，违章指挥，野蛮施工。对事故发生负有主要责任，因涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关处理。
6．邵宗胜，男，40岁，亚邦物流公司基建部现场负责人。未按规定编制高处作业安全技术措施和专项施工方案，未按规定对施工作业人员进行安全培训和技术交底，施工现场安全管理措施不到位、安全检查和隐患排查治理责任不落实，对事故的发生负有次要责任，建议由盐都区安监局对其进行行政处罚。
7．唐修国，男，48岁，亚邦物流公司安全管理员。未认真履行安全管理职责，未严格执行公司安全生产规章制度，未按规定组织开展安全教育培训，施工现场安全隐患排查治理不认真，未及时制止和纠正“三违”行为，对事故的发生负有次要责任，建议由盐都区安监局对其进行行政处罚。
8．邓井洲，男，61岁，亚邦物流公司总经理，法定代表人。未认真履行安全管理职责，违法发包消防安装工程，安全生产责任不落实，外包工程安全管理不到位，公司安全生产检查和隐患排查治理工作督查指导不力，对事故的发生负有主要责任，建议由盐都区安监局对其进行行政处罚。
9．李贺明，男，52岁，盐渎街道建设管理办公室工作人员（聘用人员），具体负责辖区内在建工程项目安全质量巡查。未能全面落实5月23日全市安全生产工作推进会议精神，对辖区内企业进行全面排查，对亚邦物流公司消防喷淋系统安装工程存在的违规行为未能及时发现，日常巡查不到位，建议由盐渎街道办事处进行责任追究。
10．唐中，男，47岁，中共党员，盐渎街道建设管理办公室负责人（聘用人员），全面负责辖区内在建工程安全质量监督管理。未能全面落实5月23日全市安全生产工作推进会议精神，对辖区内企业进行全面排查，对亚邦物流公司消防喷淋系统安装工程存在的违规行为日常巡查不到位负有领导责任，建议由盐渎街道办事处进行责任追究。
11．盐城亚邦物流中心有限公司。安全生产责任不落实，违规发包消防安装工程给无资质个人，外包工程安全管理不到位，以包代管，未按规定编制高处作业安全技术措施和专项施工方案，未按规定对施工作业人员进行安全培训和技术交底，施工现场安全检查和隐患排查治理不力，未能及时制止和纠正“三违”行为，对事故发生负有主要责任，建议由盐都区安监局对其进行行政处罚。
12．盐渎街道办事处对亚邦物流公司消防喷淋系统安装工程发生生产安全事故负有责任，责成盐渎街道办事处向盐都区人民政府做出书面检查。
八、事故防范和整改措施
该起事故是由企业主体责任不落实，部门地方监管不严密导致的安全责任事故。亚邦物流公司的主要责任人和相关责任人安全意识淡薄，无视安全法规，把工程违法违规发包给没有资质的个人，在无从业资格、无技术交底、无安全培训、无安全防护的情况下，违规搭设移动平台，野蛮施工，导致一死一伤的生产安全事故。属地监管部门间相互衔接不严密，信息反馈和监管监督不到位，对事故发生有一定责任，值得反思和总结。盐都区人民政府要认真吸取事故教训，举一反三，把安全责任真正落实到位，防止类似事故的发生。
（一）健全安全生产责任体系。盐都区建设部门、消防安全主管部门、盐渎街道办事处和亚邦物流公司要充分吸取事故教训，认真执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，严格落实部门行业监管、地方政府属地管理、企业主体责任，建立健全信息互通机制，建设部门、街道办事处要优化安全生产网络化管理模式，严格执行安全培训、隐患排查整改等各项安全生产管理制度，加大安全生产考核奖惩力度，推进安全生产责任的有效落实。
（二）加强建设工程项目监管。盐都区建设部门、盐渎街道办事处要根据职责分工，按照“管行业必须管安全”、“属地管理”要求，加强基层监管能力建设，严格执行各项安全生产监管工作制度，重点围绕项目转（分）包、施工许可办理、安全技术管理、施工设施设备维保使用、劳动防护用品配备使用、危险作业管理等方面，对辖区内的在建工程开展大排查、大整治，逐一排查，不留死角，及时发现和制止违规施工行为，确保事故隐患能够得到及时有效整改，坚决防止各类事故发生。亚邦物流公司要按规定办理消防喷淋工程改造备案手续，落实有资质单位施工。消防安全主管部门、盐渎街道办事处要严格加强监督管理。
（三）加大打非治违工作力度。建设行政主管部门和消防安全主管部门要按照全市夏季安全生产百日执法行动部署要求，加大建设工程和消防工程监管执法力度，围绕工程施工管理、安全技术培训、施工机具等重点，定期开展安全生产专项执法活动，严厉打击建筑工程和消防工程领域违法违规行为。邮政管理部门要加大对物流企业安全生产管理力度，积极探索事前执法工作，对隐患问题突出、屡教不改的，一律依法从重从严查处，以强有力的执法行动促进企业主体责任的有效落实。
盐城市人民政府“6·29”高处坠落事故调查组
2017年8月15日
